事業所指定関係様式（居宅介護支援事業所・介護予防支援）ダウンロードページ

様式第１号（指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所指定申請書）　Word　Excel

様式第２号（変更届出書）　Word　Excel

様式第３号（廃止・休止・再開届出書）　Word　Excel

様式第4号（指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所指定更新申請書）　Word　Excel

付表（指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項）　Word　Excel

別紙１（介護給付算定に係る体制等に関する届出書）　Excel

別紙１（介護給付算定に係る体制等状況一覧表）　Excel

参考様式１（従業者の勤務形態一覧表）　Word　Excel

参考様式２（管理者経歴書）　Word　Excel

参考様式4‐１（平面図）　Word　Excel

参考様式６（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）　Word　Excel

参考様式８‐３（規定に該当しない旨の誓約書（介護予防支援事業））　Word

参考様式８‐４（規定に該当しない旨の誓約書（居宅介護支援事業））　Word

参考様式９（介護支援専門員の氏名等）　Word　Excel

参考様式11（関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容）　Word　Excel

問い合わせ先

役場1階　〒306-0495　茨城県猿島郡境町391番地1

電話番号：0280-81-1323

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