事業所指定関係様式（地域密着型サービス事業所）ダウンロードページ

様式第１号（指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書）　Word　Excel

様式第２号（変更届出書）　Word　Excel

様式第３号（廃止・休止・再開届出書）　Word　Excel

様式第4号（辞退届出書）　Word　Excel

様式第５号（指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス指定更新申請書）　Word　Excel

付表４（認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項）　Word　Excel

付表9（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項）　Word　Excel

別紙１（介護給付算定に係る体制等に関する届出書）　Excel

別紙1‐3（介護給付算定に係る体制等状況一覧表）　Excel

参考様式１（従業者の勤務形態一覧表）　Word　Excel

参考様式２（管理者経歴書）　Word　Excel

参考様式4‐１（平面図）　Word　Excel

参考様式５（設備・備品等一覧）　Word　Excel

参考様式６（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）　Word　Excel

参考様式７（サービス提供実施単位一覧表）　Word　Excel

参考様式８‐1（規定に該当しない旨の誓約書（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護））　Word

参考様式８‐5（規定に該当しない旨の誓約書（地域密着型通所介護））　Word

参考様式９（介護支援専門員一覧）　Word　Excel

参考様式10（運営推進会議の構成員）　Word　Excel

問い合わせ先

役場1階　〒306-0495　茨城県猿島郡境町391番地1

電話番号：0280-81-1323

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