子育て・健康・福祉

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事業所指定関係様式(介護予防・日常生活支援総合事業)ダウンロードページ

指定申請等に係る様式

様式第1号(指定第1号事業者指定申請書) Word Excel

様式第3号(指定第1号事業者指定更新申請書) Word Excel

様式第5号(変更届出書) Word Excel

様式第6号(廃止・休止・再開届出書) Word Excel

付表1(訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項) Excel

付表2(通所型サービス事業所の指定に係る記載事項) Excel

別紙26(介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書)  Excel

別紙1‐4(介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表)  Excel

参考様式 

参考様式1(従業者の勤務形態一覧表) Word Excel

参考様式2(管理者経歴書) Word Excel

参考様式3(サービス提供責任者の経歴書) Word Excel

参考様式4‐1(平面図) Word Excel

参考様式5(設備・備品等一覧) Word Excel

参考様式6(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) Word Excel

参考様式7(サービス提供実施単位一覧表)  Word Excel

参考様式8‐2(規定に該当しない旨の誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業)) Word

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護福祉課です。

役場1階 〒306-0495 茨城県猿島郡境町391番地1

電話番号:0280-81-1323

メールでのお問い合わせはこちら

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  • 2019年3月27日
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