事業所指定関係様式（介護予防・日常生活支援総合事業）ダウンロードページ

様式第１号（指定第1号事業者指定申請書）　Word　Excel

様式第３号（指定第1号事業者指定更新申請書）　Word　Excel

様式第５号（変更届出書）　Word　Excel

様式第６号（廃止・休止・再開届出書）　Word　Excel

付表１（訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項）　Excel

付表２（通所型サービス事業所の指定に係る記載事項）　Excel

別紙26（介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書）　　Excel

別紙1‐4（介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表）　　Excel

参考様式１（従業者の勤務形態一覧表）　Word　Excel

参考様式２（管理者経歴書）　Word　Excel

参考様式３（サービス提供責任者の経歴書）　Word　Excel

参考様式4‐１（平面図）　Word　Excel

参考様式５（設備・備品等一覧）　Word　Excel

参考様式６（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）　Word　Excel

参考様式７（サービス提供実施単位一覧表）　　Word　Excel

参考様式８‐２（規定に該当しない旨の誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業））　Word

問い合わせ先

役場1階　〒306-0495　茨城県猿島郡境町391番地1

電話番号：0280-81-1323

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