子育て・健康・福祉
要介護認定に係る資料情報開示について
介護施設入所に伴う手続き等で、被保険者の要介護認定に係る資料が必要な場合は開示請求を行うことができます。
「介護保険要介護認定等に係る資料情報開示請求書」に必要事項を記入の上、介護福祉課まで提出してください。
介護保険要介護認定等に係る資料情報開示請求書（Excelファイル）
【記載例】本人請求の場合（PDFファイル）
本人以外の請求の場合（PDFファイル）
請求手続きができる方
・本人
・本人の親族 ※被保険者の同意が必要です。
・後見人等 ※登記事項証明書等の提示が必要です。
・介護保険施設等の職員等 ※委任状が必要です。
開示できる情報
・要介護認定調査票
・主治医意見書（※）
※主治医意見書については主治医が開示に同意しない場合、開示できません。
負担額
・コピー代 片面1枚につき１０円
手続きに必要なもの
<本人が請求する場合>
・被保険者本人の身分証（マイナンバーカード、運転免許証等）
<本人以外が請求する場合>
・請求者本人の身分証（マイナンバーカード、運転免許証等、社員証・職員証等）
（親族等の場合）
・被保険者本人を確認できる書類（本人の介護保険被保険者証等）
（事業者の場合）
・入所時の契約書等の写し
関連ファイルダウンロード
- 介護保険要介護認定等に係る資料情報開示請求書EXCEL形式／32.28KB
- 記載例（本人請求の場合）PDF形式／283.79KB
- 記載例（本人以外の請求の場合）PDF形式／326.25KB
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問い合わせ先
アンケート
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- 2021年6月9日
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